Incontinencia Urinaria (I.U)

INCONTINENCIAURINARIA (I.U)

La incontinencia urinaria o perdida involuntaria de orina consiste en la falta de control voluntario sobre la micción y constituye uno de los problemas más penosos.

La incontinencia urinaria se asocia con frecuencia con la vejez o con alguna lesión de la médula espinal. Puede estar causada por contracciones espontáneas inapropiadas del músculo responsable del vaciamiento de la vejiga     causa    incontinencia    por    rebosamiento. La IU no afecta solamente el funcionamiento vesical sino que también afecta la vida de quien la padece: produce úlceras en la piel, infecciones, pérdidas de la autoestima, aislamiento social y vergüenza.
http://youtu.be/b5jzUt_QV1M 

 Factoresderiesgo:

- Edad

-Embarazos y partos

- Obesidad

-Cirugías ginecológicas previas

Causas:

Puede manifestarse a cualquier edad y en ambos sexos. Sin embargo, es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La incontinencia se produce cuando la presión dentro de la vejiga es superior a la de la uretra. Este trastorno puede deberse a una hiperactividad del detrusor que, en algunos casos, es motivada por un problema neurológico; por una alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico; por el fallo del esfínter interno por relajación inapropiada o lesión orgánica, o por un daño neuronal.

CLASIFICACIÓNDELAINCONTINENCIAURINARIA

-Incontinencia Urinaria De Esfuerzo: la perdida de orina se produce al realizar cualquier movimiento o actividad física, el esfuerzo físico, aunque sea leve, provoca un aumento de la presión en el abdomen y en la vejiga, pero no es transmitida a la uretra, lo que desencadena la incontinencia, el embarazo y la edad provocan una pérdida de la elasticidad y de tensión en el suelo pélvico, por lo que la vejiga y la uretra se caen y sus mecanismos de continencia sólo son efectivos en reposo, este tipo de incontinencia no está asociada a la necesidad de orinar.

-Incontinencia Urinaria De Urgencia: Consiste en la pérdida involuntaria de orina asociada a una necesidad imperiosa y repentina de orinar, por lo tanto, existe una consciencia previa, el de esta incontinencia se encuentra en el detrusor. Se pueden distinguir dos tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo:

Sensitiva: es provocada por un aumento de los impulsos sensitivos desde los receptores de tensión/presión se encuentran en las paredes de la vejiga. Aparece una sensación temprana de plenitud y urgencia por orinar. Puede estar asociada a enfermedades.

Motora: la pérdida de orina es motivada por una hiperactividad del detrusor, es decir, un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción. Está causada, principalmente, por mecanismos psíquicos, esfuerzos u obstrucción.

-  Incontinencia Urinaria Mixta: la perdida de orina se produce por una hiperactividad del músculo detrusor y un trastorno en los mecanismos esfinterianos, en este caso, la incompetencia del cuello vesical permite la entrada de orina en la uretra proximal, como consecuencia, del detrusor entiende que se ha iniciado la micción y libera el reflejo que se produce su contracción.

Se ha clasificado en cuatro tipos:

·         Tipo I: el paciente aguanta

·         Tipo II: el paciente no aguanta

·         Tipo III: el paciente al reírse se orina (esfuerzo)

·         Tipo IV: El paciente se orina en cualquier momento

Tratamiento no quirúrgico:

Consiste en la corrección de los factores adversos locales y generales mediante ejercicios para mejorar el tono muscular pélvico, dispositivos mecánicos y tratamientos farmacológicos.          El objetivo de éste es la corrección de la incontinencia, preservando la movilidad de la uretra con lo cual se le facilita la funcionalidad y se recupera la continencia, la recuperación del piso pélvico y la ubicación del cuello vesical y la uretra proximal intra-abdominal.

Tratamiento quirúrgico:

- Técnicas vaginales:

Se fundamentan en la suspensión de la uretra y el fruncimiento del cuello vesical, ubicándolo preferiblemente sobre el plano vertical plano. Infortunadamente de acuerdo con los criterios encontrados a nivel internacional, no cumple con los requisitos  de ubicar el tercio proximal de la uretra intra-abdominal, y por lo tanto no es totalmente eficaz para la correcion de la incontinencia.

-  Técnicassupra púbicas:

Son las que se practican por vía abdominal, utilizando estructuras anatómicas como la fascia vesicovaginal y en algunas ocasiones fijándolas como materiales sintéticos y con el propósito de ubicar el cuello vesical intra-abdominal, en lo posible sin perforar la mucosa vaginal, fijándola al periostio retro púbico o estructuras más altas como el ligamento de Cooper.

- Técnicasinfra púbicas:

De todo el grupo son las técnicas de más reciente publicación y obviamente son pocas las experiencias que reportan seguimiento a largo plazo. Consisten en incisiones vaginales y después de identificar el cuello vesical se fija con un punto a cada lado en la cara posterior del pubis, con material no absorbible.

-  Técnicas combinadas:

Son aquellas que después de identificar el cuello vesical por vía vaginal, logra fijarlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos abdominales, visión endoscopia. Es la técnica sugerida en aquellos casos de recidiva, antecedentes de cirugías previas, radioterapias y en pacientes obesos que dificultan notablemente los procedimientos por vía abdominal.

TECNICAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA A CIELO ABIERTO SON:

- TECNICA DE PEREYRA, ESTAMEY O TERMOCISTOPEXIA: es un procedimiento combinado es decir, se hace por vía abdominal y se llevan los puntos a los ligamentos pubouretrales y los tejidos, músculos fasciales para vesicales.

-  TECNICA DE MARSHALL-MARCHETTI KRANT: consiste en realizar la suspensión del cuello vesical y la uretra al periostio o al cartílago de la sínfisis del pubis, este procedimiento se realiza por vía abdominal. La complicación que puede presentar es una osteítis (inflamación de los huesos) producida por traumatismo, infección, alteración de la circulación de la sínfisis.

-  TECNICA DE BURSH: consiste en tomar el espacio vesicovaginal y llevar los puntos al ligamento de Cooper, se hace por vía abdominal, es la más usada y la que más resultado tiene.

PROTOCOLO

Posición: litotomía, rana.

Anestesia: general y regional

Incisión: Pfannenstiel y mediana infra umbilical

Elementos:

·         Paquete de ropa

·         Compresas y rollos abdominales

·         Caucho de succión

·         Electrocauterio

·         Campo ginecológico

·         Campos accesorios

·         Mangas

Insumos:

·         Dren de penrose

·         Torundas

·         Maní

·         Cistoflo

·         Sonda de Foley Nº 16-18

·         Guantes

Soluciones y medicamentos:

·         Solución salina

·         Xilocaina jalea o lubricante

Suturas:

·         Puntos de suspensión:poliglactin 910, 2/0 de ½ circulo de 35 mm.

·         Fascia: poliglactin 910, 0-1 de ¼ de circulo de 35 mm.

·         Piel: polímero de poliamidas 3/0 con aguja recta de 60 mm.

·         Lesión de vejiga: catgut crómico 2/0 de ½ circulo de 25 mm.

Instrumental:

·         Canasta de mediana o laparotomía

·         Separador de deaver o de Balfour

·         Valvas maleables

·         Porta aguja acc. Largo

·         Pinza allix

Equipo:

·         Unidad mono polar con placa metálica

·         Unidad de aspiración

ARREGLO DE MESA  PARA INCONTIINENCIA URINARIA

“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”

MESADEMAYO

5     7                  6                                        4 3                        2 1

1.       MB 4,3

2.       Tijera de Metzembaum y tijera de mayo

3.       Pinzas de Kelly curva

4.       Pinzas Rochester curva

5.       Pinzas allis

6.        Pinzas de disección con y sin garra

7.       Separador de farabeuf

1

3 6                 7  8  9      5                                                   12

2

                                            MESADERESERVA

1.       Equipo de instrumental

2.       Paquete de ropa

3.       Compresa de referencia con suturas y porta agujas

4.       Riñonera

5.       Separador de Balfour o ‘Sullivan o´connor

6.        Separador de deaver

7.       Pinza foaster con torunda

8.       Pinza Kelly adson

9.       Pinza badcock

10.   Gasas

11.   Pinza campo

12.   Guantes

TECNICA QUIRURGICA

1.       Asepsia y antisepsia. Posición de litotomía, para introducir lo dedos por la vagina y resecar la unión vesicovaginal.

3.       Colocación de las sonda de Foley 16x5 en uretra.

4.       Incisión de Pfannenstiel o mediana infra umbilical

5.       Incisión de piel con MB 4 (20), se continua con TCS, colocación de separadores de farabeuf y se visualiza la fase de los músculos rectos anteriores, los cuales se reparan, se inciden y se amplían hasta llegar al peritoneo con tijera de Metzembaum, hasta llegar a cavidad al espacio de Retzius entre la sínfisis pubiana y la vejiga.

6.       Estando en la cavidad se introduce una compresa abdominal, se coloca el paciente en posición de rana, y una valva ancha para rechazar las asas intestinales y otra compresa abdominal con una valva angosta para rechazar la vejiga con el fin de visualizar la unión vesicovaginal.

7.       Se pasa una torunda húmeda con solución salina montada en una pinza foaster larga con el fin de disecar el espacio donde se van a colocar los puntos de suspensión.

8.       El cirujano introduce la mano izquierda en la vagina para levantar la unión vesicovaginal.

9.       Se pasa la sutura montada en un porta aguja largo y se coloca un punto ala derecha y otro a la izquierda dejándolo reparado con pinzas Kelly. Los puntos se pasa por la serosa, verifica que la vejiga suba lo suficiente el sitio que el cirujano desea.

10.   El cirujano retira la mano que tiene en la vagina, en este momento se le cambian los guantes y procede a colocar los puntos al ligamento de cooper            y        anuda.

NOTA: la unión entre la vejiga y la uretra va a ser el punto de referencia para que el cirujano pase los puntos, ese punto lo ubicamos halando la sonda y en el sitio donde el balón no lo deje salir indica que es el sitio donde deben pasar los puntos.

11.   Se le coloca un dren de pen rose ancho en la cavidad (opcional)

12.   Se retiran los separadores y compresas

13.   Recuento y cierre por planos.

TECNICAS DE TVT Y TVT-O

Las técnicas de tvt y tvt-o son nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Estos son un procedimiento de banda libre sin tensión que actualmente es el patrón oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria.

Las técnicas de tvt y tvt-o son nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Estos son un procedimiento de banda libre sin tensión que actualmente es el patrón oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria.

INDICACIONES:

Esta técnica se puede utilizar en pacientes que presenten:

ü  Incontinencia urinaria de esfuerzo

ü  Incontinencia mixta con predominio de esfuerzo

ü  Deficiencia intrínseca uretral

ü  Prolapso genital que se acompaña de incontinencia oculta

CONTRAINDICACIONES

Este procedimiento no se puede realizar en:

ü  Pacientes sometidas a terapias de anticoagulación

ü  Pacientes con infección del tracto urinario

ü  Pacientes que sufren de obesidad mórbida

RECOMENDACIONES

Tras la cirugía se recomienda:

ü  No levantar objetos pesados

ü  No hacer ejercicios como ir en bicicleta o correr durante al menos tres o cuatro semanas

ü  No mantener actividad sexual durante al menos un mes

Técnica de TVT-O

ü  Estas técnicas consisten en colocar una banda o malla de polipropileno por debajo de la uretra madia a través de los agujeros obturadores hacia los pliegues del muslo. El abordaje trans-obturador va de a dentro hacia afuera después de una disección vaginal mínima con el instrumental especifico.

ü  Se inserta la banda desde la vagina hacia la rama isqueopubiana  para acceder por el agujero obturador a la inserción del musculo aductor

ü  El instrumental específico consta de un par de pasadores helicoidales conectados a un tubo de polietileno unido a la banda de polipropileno y de una de las guías con aleta, la cual nos ayudara en la colocación de los pasadores por  el canal creado desde la  vagina hasta el agujero obturador.

I

TECNICA QUIRURGICA

1-Paciente en posición de litotomía. 2-1 cm por debajo del meato uretral se realiza incisión sagital de 2 cm de longitud en la pared anterior de la vagina.

3- Se diseca el espacio parauretral bilateral con tijera de metzembaum en un ángulo de 45 grados hasta llegar a la rama isquiopubiana de cada lado.

4-Se vacía la vejiga con sonda Foley.

5-Se realiza una incisión en piel de 5 mm con bisturí frío en la intersección de una línea imaginaria que pase a la altura del clítoris y pliegue inguinal bilateral (a la altura del agujero  Obturador).

6-Se introduce las agujas TOT,( que son de forma helicoidal y diseñadas para ser utilizadas por la mano izquierda y mano derecha del especialista)por la incisión en piel, teniendo como guía el dedo índice de la mano contralateral que se encuentra en el espacio parauretral disecado en dirección hacia la rama isquiopubiana donde se esta insertando la aguja; se perfora la membrana obturatriz y el diafragma urogenital apareciendo el extremo de la aguja por  incisión hecha en vagina.

7-Se realiza el mismo procedimiento en el lado opuesto.

8-Se fija la malla de polipropileno de 12mm de ancho por 30 cm. de largo a los extremos libres de las agujas.

9-Se retiran las agujas, quedando la malla ubicada en su posición definitiva.

10-Se tracciona la malla por los extremos formando una hamaca sin tensión a nivel de la uretra media.

11-La Malla se corta a nivel de la piel sin utilizar ningún medio de fijación.

12-Posteriormente se sutura la mucosa vaginal.

Se deja taponamiento vaginal por 12 horas. Antibioticoterapia con Cefazolina 1gr endovenoso como profilaxis. Se mantiene Sonda Foley por 24 horas, luego de lo cual se retira.

Técnica de TVT

http://youtu.be/ztx4VtShY9I

La técnica consiste en la colocación de una banda de material no absorbible (prolene monofilamentos), colocada a través de una incisión que se realiza en medio del meato uretral y la vaginal, mediante un punzón hacia el pubis.

TECNICA QUIRURGICA

1.       Previa asepsia y antisepsia vaginal.

2.       Se hacen puntos de suturaa lado y lado de los labios menores con seda 2/0 SH para exponer el área a trabajar.

3.       Se efectúaincisión sagital con MB 3 (15) a dos centímetros de la pared vaginal anterior y a 1 centímetro de por debajo del meato uretral. Con dos pinzas allix se toman los bordes de la incisión.

4.       Se diseca digitalmente el espacio para uretral bilateral hasta llegar a las ramas isquiopubianas de cada lado.

5.       Se hace una pequeña incisión en la parte superior del pubis con MB 4(20).

6.       Se procede a introducir los punzones, ya sea por la parte superior o por vía vaginal.

7.       Se inserta la malla en la punta del punzón de lado alado para introducirlo.

8.       Se traccionan los punzones con la malla hacia los orificios previamente realizados sosteniendo así la vejiga.

9.       Se retiran las pinzas allix colocadas en el borde de la incisión.

10.   Se suturan las incisiones en el pubis con polímero de poliamidas 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60 mm y la incisión sagital con catgut simple 2/0 aguja de ½ circulo de 25 mm.

11.   Se retiran los puntos de sutura colocados en los labios menores.

12.   Se realiza cistoscopia para verificar que no se haya lesionado la vejiga.

Técnica gynecare TVT

1.       Colocamos a la paciente en posición de litotomía dorsal con la cadera hiperflexionada con la alineación del coxishacia la orilla de la mesa.

Nota: esta posición asegura que haya espacio adecuado para permitir soltar el mango.

*Si se desea ubicamos se ubica primero los puntos de referencia al trazar una línea horizontal a nivel del meato uretral, y posteriormente se traza una segunda línea paralela a 2 cm sobre la primera línea. Se marcan los puntos de referencia en esta segunda línea, 2 cm lateralmente a los pliegues del muslo.

1.       Realizamos una incision vaginal y luego diseccion.

*Usando pinzas allix para traccion, efectue una incision vaginal de linea media de 1 cm iniciando a 1 cm del meato uretral.

*Se inicia una diseccion cortante.

*Con las tijeras rientadas hacia el plano horizontal, hacemos una diseccion desde la incision vaginal usando una tecnica de “empujar-extender” hacia la rama pubica inferior.

*Se continua la diiseccion hasta la rama isquiopubica y hasta el musculo obturador interno, pero no se puede perforar la membrana obturadora.

1.       Insertamos la guía alada y el pasador helicoidal.

*Insertamos la guía alada en la parte posterior del tracto diseccionado y en contacto con la rama isquiopubica y hacia el musculo interno del obturador, pero nos detenemos al llegar a la membrana del obturador sin perforarla.

Nota: la zona de inserción de la guía alada debe permanecer visible a lo largo del procedimiento.

*Insertamos el pasador helicoidal hacia adentro a lo largo de la guía alada hasta que sienta una pérdida de resistencia, que confirma que la membrana ha sido penetrada.

*Cuando se esté en esta posición, removemos la guía alada.

1.       Soltamos el mango hacia la línea media.

*Tenemos cuidado de no avanzar la punta de la aguja todavía.

*Reposicionamos el mango del pasador helicoidal, al soltarlo hacia la línea media hasta que el mango este casi vertical al suelo.

1.       Rotamos el pasador helicoidal

*Rotamos el pasador helicoidal, abrazando al hueso (rama isquiopubica) hasta que estaque la piel.

Nota: al abrazar la rama isquiopubica ayudara a que el pasador helicoidal salga inferior e internamente hacia los puntos de referencia  definidos en el paso 1.

1.       Pasamos a través de la piel

*Estabilizamos la piel.

Nota: la punta del helicoidal podrá salir internamente hacia los puntos previamente marcados.

*Si se desea, efectuamos una incisión en la piel en el punto en que la punta del pasador helicoidal salga a la piel.

*Rotamos completamente el pasador helicoidal hasta que la punta del pasador aparezca en la piel.

1.       Removemos el pasador helicoidal.

*Agarramos la punta expuesta de la vaina del pasador helicoidal con una pinza.

*Estabilizamos  la vaina del pasador helicoidal cerca de la uretra y removemos el pasador helicoidal con una rotación reversa del mango.

1.       Jalamos la vaina del pasador helicoidal a través de la piel.

*Se jala la vaina del pasador helicoidal completamente a través de la piel hasta que la parte inicial de la vaina de plástico y las líneas de posicionamiento aparezcan

* Nos aseguramos de que la vaina y la malla de plástico no están torcidas.

9. Repetimos los pasos 2 y 8 en el otro lado de la paciente.

*Se repite la técnica en el otro lado de la paciente.

1.       Posicionamos la llama y removemos las vainas del pasador helicoidal.

*Suavemente jalamos la vaina de la malla incluyendo las líneas de posicionamiento hasta que la presilla de colocación esté centrada en la incisión vaginal y la malla esté en contacto con la uretra.

* Cortamos la vaina del pasador helicoidal en cada lado del dispositivo másallá de los puntos de salida de la piel.

1.       Ajustamos la tensión, removemos la vaina de plástico, y realizamos los ajustes finales.

*colocamos un instrumento contuso (ej. Tijeras o fórceps) entre la uretra y la malla mientras la vaina de plástico está en su lugar.

Nota: es un instrumento para evitar posicional la malla con tensión. No  jale la presilla de colocación para obtener contra-tracción ya que esto puede dañar la malla.

*una vez la malla este ajustada, con el instrumento contuso en su lugar, removemos ambas vainas de plástico, teniendo cuidado de no remover los dos conjuntos de líneas de posicionamiento.

*realizamos los ajustes finales.

*si la malla debe aflojarse, usamos un instrumento contuso no debemos jalar la presilla de colocación para obtener contra-tracción.

*si se necesita hacer ajustes adicionales (menores) determinamos el mejor lado para ajustar y jalar ambos extremos de las líneas de posicionamiento de ese lado para posicionar a la malla adecuadamente mientras mantiene la simetría de la malla durante el ajuste.

1.       Removemos las líneas de posicionamiento y la presilla de colocación y cierre.

*removemos las líneas de posicionamiento de ambos puntos de salida de la piel al jalas suavemente  por el extremo de cada una de las líneas de posicionamiento.

* removemos la presilla de colocación al cortar la presilla y remover tanto la presilla como el botón de la malla.

* Antes de cerrar las incisiones en la vagina y en la piel, asegurándonos de que las líneas de plástico, líneas de posicionamiento, presilla de colocación y botón se remuevan de  manera que solo permanezca la malla de 12cm en la paciente.

CIRUGIAS DE TROMPAS Y OVARIOS

CISTECTOMIA: Consiste en la extirpación quirúrgica de un saco que contiene material liquido o semisólido, ubicado sobre la superficie de un ovario. 

Generalmente son benignos y se extirpan cuando causan dolor, amenorrea, dismenorrea o cuando hay rompimiento del quiste lo cual produce un sangrado grande originando un dolor abdominal.

http://youtu.be/6g9MagH8iRE


                                                 Clases de quistes

Quiste achocolatado: se llama así por el espeso líquido marrón que contienen. Pero este líquido en realidad es una acumulación del sangrado quístico proveniente del tejido endometrial que lo recubre y es producidopor una endometriosis.

Quistes poli quísticos: son quistes que se componen de material sólidos y líquidos en un ovario  y es causa principal por una oforectomia.

Teratomas: son tumores compuestos por varios tipos de células neoplásicas  pertenecientes  a diferentes capas germinativas embrionarias (ectodermo, mesodermo, endodermo).La progresiva diferenciación  neoplásicas de estas células  puede producir tejidos bien diferenciados que guardan semejanza con la piel, el pelo, el musculo, la grasa, el epitelio intestinal, las glándulasendocrinas y exocrinas, los dientes o cualquier otra estructura.     

INDICACIONES:

*Teratomas

*Cistoadenoma musinoso

*Amenorrea

*Hemorragia

*Malestar general

*Dolor de las fosas iliacas

*Malestar general

*Endometriosis

PROTOCOLO

Posición: decúbito supino.

Incisión: Pfannenstiel o mediana infra umbilical

Anestesia: general o raquídea

Instrumental: canasta de laparotomía mediana.

Accesorio: separador de deaver ancho y angosto

*valvas maleables anchas y angostas.

Equipo: unidad mono polar, unidad de aspiración

Elementos: paquete de ropa

*Compresas abdominales

*Aseptojeringa o jeringa de 50 cm pta.  catéter.

*caucho de succión  

*Lápiz del electrocauterio

Insumos: gasas, guantes, apósitos

Soluciones:solución salina por 500ml.

Suturas:

•       Piel: polipropileno 3/0

•       Tcs: catgut simple 0 o 2/0 con aguja pta redonda de 1/2 circulo de 35 mm.

•       Fascia: poliglactin 910 0-1   con aguja pta redonda de 1/2 circulo de 35mm

•         Musculo: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm

•         Peritoneo parietal: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 25mm ó o con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Ligadura de vasos: catgut simple 2/0 ó 3/0SA ó electro bisturí.

•       Lecho ovárico: catgut cromado 2/0 3/0 con aguja pta redonda de 1/2  circulo de 25mm o poliglactin 910 2/0 o3/0con aguja  pta redonda de 25 mm.

ARREGLO DE MESA DE CISTECTOMIA

“ARREGLO DE DERECHA A IZQUIERDA”

MESA DE MAYO  

    

1. MB 4,3

2. Tijera de metzembaum y tijera de         mayo

3. Pinzas Kelly curva

4. Pinzas Rochester curva

5. Pinzas allis

6. Pinzas de disección con y sin garra

7. Separador de farabeuf

MESA DE RESERVA 

1.    canasta de instrumental con compresas

2.    paquete de ropa.

3.    compresas con porta agujas más suturas y sonda de Nelaton.

4.    pz babcock.

5.    pz Foaster.

6.    pinzas de campo.

7.    riñoneras o cocas.

8.    guantes.

NOTA: las pinzas Babcock suben a la posición de los separadores d farabeuf cuando estos ya no se van a usar. 

Este arreglo de mesa se va a utilizar para Salpingectomia, fimbriectomia, oforectomÍa y ligadura de trompas.

TECNICA QUIRURGICA

1.       Vestida del paciente

2.       Colocación de campos quirúrgicosestériles.

3.       Incidimos piel y tcs con MB 4 hoja 20.

4.       Se hace hemostasia con pinza Kelly curva o electro bisturí  o catgut simple 2-0 con aguja pta redonda de 25 mm.

5.       Con separadores de farabeuf visualizamos la fascia de los músculos rectos anteriores, le realizamos un ojal con MB 4 hoja 20.

6.       Ampliamos la incisión con tijera de Metzembaum visualizando los músculos rectos anteriores, los cuales divulsionamos manualmente.

7.       Luego reparamos el peritoneo parietal con 2 pinzas Kelly, lo incidimos con MB 4 y hoja 20 en forma transversal y se continúa la incisión con tijera de Metzembaum.

8.       Se  llega a cavidad, se introduce compresas abdominales húmedas y se exponen los ovarios con el separador de deaver.

9.       Ya visualizado el ovario se coloca una pinza babcock para traccionar la trompa y el ovario, y observar el quiste, existen 3 formas de resecar el quiste.

10.   pequeño: se incide la capa que recubre el quiste con MB 3 hoja 10 ó 15, se enuclea y la capa de sutura de catgut cromado 2/0 ó 3/0  con  aguja pta redonda de 1/2  circulo de 36.5 mm  o con aguja pta redonda de ½  circulo de 25 o´ 26 mm.

11.   Grande: se localiza el pedículo del quiste se colocan 2 pinzas Kelly curva o Rochester curva y se secciona con tijera de Metzembaum, se extrae el quiste y se colocan puntos de transficción con catgut cromado 2/0 con aguja pta redonda de ½ circulo de 36.5 ó 25mm.

12.   Liquido: el cirujano toma una muestra con jeringa y el yelco largo y lleva a patología, luego se hace un orificio en el quiste con MB 3 hoja 10, y se extrae el líquido con cánula de yankawer.

13.    suturamos la superficie cruenta (lugar donde se encontraba el quiste, donde quedan bordes irregulares) con catgut cromado 0 ó´2/0 con aguja pta redonda de ½ circulo de 25mm ó de 36.5 mm o con poliglactin 910 en el mismo calibre y aguja.

14.   Se  realiza hemostasia con sutura o con electrocauterio.

15.   Se realiza el lavado de la cavidad se extraen las compresas abdominales y los separadores.

16.   Se realiza el recuento de todo el instrumental, elementos e insumos.

17.   Se realiza cierre por planos.

SALPINGECTOMIA:Es la extirpación quirúrgica de una o ambas trompas de Falopio. En una salpingectomía unilateral, sólo se extirpa una trompa de Falopio, y en una bilateral, se extirpan ambas trompas.

http://youtu.be/EJhTrqMrcu0

INDICACIONES:

•      se usa para extirpar un embarazo en el cual un óvulo fecundado se implanta en una trompa de Falopio (embarazo ectópico).

•       La salpingectomía bilateral se usa para tratar a mujeres en quienes se ha diagnosticado infección crónica de las trompas de Falopio (salpingitis).

•      La extirpación quirúrgica de las trompas de Falopio también se usa como tratamiento parcial para algunos casos de endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica.

FIMBRIECTOMIA: es la extirpación quirúrgica de las fimbrias con el objetivo de obtener una anticoncepción definitiva e irreversible. Puede realizarse vía laparoscópica, laparotomía o en el transcurso de una cesárea.

INDICACIONES:Este procedimiento está indicado para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas que deseen un método permanente de anticoncepción, en las siguientes condiciones: 

- paridad satisfecha.

- razones médicas.

- retardo mental. 

PROTOCOLO:

POSICIÓN: de cubito supino

INCISIÓN: de Pfannenstiel o mediana infra umbilical

ANESTESIA: general o raquídea

INSTRUMENTAL: canasta de laparotomía o mediana

ACCESORIO:

*Separador de Deaver

*Valvas maleables

* Separador de o’ Sullivan o’ connor

EQUIPOS:

•       Unidad mono polar con placa metálica

•       Unidad de aspiración

ELEMENTOS:

•       Paquete de ropa

•       Compresas abdominales

•       Aseptogeringa o jeringa de 5ocm. Punta catéter

•       Caucho de succión

•       Electro cauterio

INSUMOS:

•       Gasas

•       Guantes

•       Apósitos

•       Mb # 20

SOLUCIONES

•       Solución salina por 500ml

SUTURAS:

•       Piel: polímero de poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de círculo curva cortante de 24 ó 26mm.

•       Tcs: catgut simple 0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Fascia: poliglactin 910 0-1 con aguja punta redonda de  ½ circulo de 35mm

•       Musculo: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm

•       Peritoneo parietal: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 25mm ó o con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Ligadura de vasos:  catgut simple 2/0 ó 3/0SA o electro bisturí

•       Ligadura de trompas: catgut cromado 1 el cual es ideal pero también se usa 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Ligadura del masosalpinx: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.

TECNICA QUIRURGICA

1.       asepsia y antisepsia del paciente.

2.       Vestida del paciente.

3.       Colocación de campos quirúrgicos estériles.

4.       Incidimos piel y tcs con MB 4 h 20.

5.       Se hace hemostasia con pinza Kelly curva o con electro  bisturío catgut simple 2/0 con aguja puta redonda de 25 mm.

6.       Con separador de farabeuf visualizamos la fascia de los músculos rectos anteriores.

7.       Se repara la fascia con pinza Kelly o allix y se amplía con tijera de Metzembaum, dejando expuestos los músculos rectos anteriores los cuales se divulsiones manualmente.

8.       Se repara el peritoneo parietal con 2 pinzas Kelly curva y se incide con MB 4 h 20 y se continúa la incisión con tijera  de Metzembaum hasta llegar a cavidad.

9.       Se colocan compresas abdominales húmedas  y el separador de deaver o  las valvas maleables para rechazar las asas.

10.   Luego realizamos doble o triple pinzamiento en la trompa con pinza Kelly curva o Rochester curva a cada lado del embarazo ectópico, se secciona con tijera de Metzembaum. Se extrae el segmento de la trompa con el embarazo y se anastomosan los extremos que quedan con catgut cromado 0-1 con aguja puta redonda de ½ circulo de 35 mm.

NOTA: en caso que se tenga que hacer una salpingectomia parcial y una fimbriectomia se ingresa al fondo del saco de Douglas, se extrae las fimbrias con pinzas babcock al campo operatorio. Luego se toma el cromado 1, 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 36.5 mm y se corta con tijera de Metzembaum, se extrae el cabo fimbriado de la trompa, pero antes se liga para proteger los vasos sanguíneos.

11.   se lava la cavidad con solución salina, se extraen los coágulos .

12.   Se aspira, se saca las compresas y los separadores.

13.   Revisamos cavidad, recuento de instrumental, elementos e insumos.

14.   Cierre por planos.

OFORECTOMIA:es la extirpación quirúrgica  de un ovario o los ovarios. La cirugía también se conoce como la ovariectomía, pero este término ha sido utilizado tradicionalmente en la investigación en ciencias básicas que describen la extirpación quirúrgica de los ovarios en animales de laboratorio.

http://youtu.be/8xsFjmhZXPQ

INDICACIONES:La mayoría de oforectomías bilateral (63%) se realizan con fines profilácticos, sin ninguna indicación médica, al mismo tiempo como la histerectomía (87%).

•       Por el contrario, la ooforectomía unilateral se realiza normalmente por una indicación médica (73%, quistes, endometriosis, tumores benignos, inflamación, etc) y con menos frecuencia en conjunto con la histerectomía (61%).

•        Sangrado excesivo

•        fecundación fuera del habitad natural

•       tumoraciones benignas y malignas

PROTOCOLO

POSICION: de cubito supino

INCISION: Pfannenstiel o mediana infra umbilical

ANESTESIA: general o raquídea

INSTRUMENTAL: canasta de laparotomía o mediana

ACCESORIO:

•        separador de deaver

•       Valvas maleables

•       Separador de o’ Sullivan o’ connor

EQUIPOS

•       Unidad mono polar con  placa metálica

•       Unidad de aspiración

ELEMENTOS:

•       Paquete de ropa

•       Compresas abdominales

•       Aseptogeringa o jeringa de 50 cm punta catéter

•       Caucho de succión

•       Electro cauterio

INSUMOS:

•       Gasas

•       Guantes

•       Apósitos

•       Hb # 20

SOLUCIONES

•       Solución salina

SUTURAS

•       Piel: polímero de poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de círculo curva cortante de 24 ó 26mm.

•       Tcs: catgut simple 0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Fascia: poliglactin 910 0-1 con aguja punta redonda de  ½ circulo de 35mm

•       Musculo: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm

•       Peritoneo parietal: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 25mm ó o con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Ligadura de vasos:  catgut simple 2/0 ó 3/0SA ó electro bisturí

•       Ligadura: catgut cromado 2/0 SA

TECNICA QUIRURGICA

1.  asepsia y antisepsia del paciente
2.  vestida del paciente
3. Colocación de campos quirúrgicos estériles
4. Incidimos piel y Tcs Mb 4h 20
5.  se hace hemostasia con Kelly curva o con el electro bisturí o con catgut simple 3/0 con aguja punta redonda de 25mm
6.  con separadores de farabeuf visualizamos la fascia de los músculos anteriores
7.  se repara la fascia con pinza Kelly o allix y se amplía con tijera de Metzembaum, dejando expuesto los músculos rectos anteriores los cuales de divulsión manualmente
8.  se repara el peritoneo parietal con 2 pinzas Kelly curva y se incide con Mb 4 h 20 en  forma vertical y se continua la incisión con tijera de Metzembaum hasta llegar a la cavidad
9.  se coloca compresas abdominales húmedas y el separador de deaver o las valvas maleables para rechazar las asas
10.  se localiza el ovario y se traccióna con pinza babcock
11. se colocan 2 pinzas Kelly o Rochester curva en el ligamento infundíbulo pélvico el cual lleva irrigación al  ovario, se secciona con tijera de Metzembaum y se coloca transfixión con catgut cromado 1-0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
12.  se toma el ligamento ancho  con pinza Kelly o Rochester curva seccionando con tijera de Metzembaum y transfixión con catgut cromado 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
13.  se va liberando el ovario de sus ligamentos de sus ligamentos para extirpar el ovario, los ligamentos uteroovaricos se pinzan con pizas Rochester curva seccionándolo con tijera de Metzembaum y ligadura con catgut cromado 1-0  con aguja punta redonda de ½  circulo de 35mm
14.  extirpado el ovario  se peritoniza el espacio dejado por los ovarios con catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
15.  se revisa la hemostasia
16.  se extraen las compresas de la cavidad y se realiza el lavado de esta.
17.  se realiza el conteo de todo el instrumental, elemento e insumo y se realiza el cierre por planos.

METODOS DE ESTERILIZACION TUBARICA

LIGADURA DE TROMPAS: Es una cirugía para cerrar las trompas de Falopio de una mujer. Estos conductos conectan los ovarios con el útero. Una mujer que se someta a esta cirugía ya no podrá quedar en embarazo (estéril).

INDICACIONES:

·         Imposibilidad de la pareja para usar otro método

•       Multiparidad satisfecha.

•       Antecedente de tres cesáreas

•       Incompatibilidad de un embarazo

CLASE DE LIGADURAS

•       Ligadura tubarica puerperal o vaginal: se realiza después del parto. La ventaja es el acceso fácil  al útero que puede alcanzarse por  una pequeña incisión sobre el fondo a poca distancia por debajo del ombligo.

•        ligadura tubarica en cesárea: esta se realiza después de realizada la cesárea.

•        ligadura tubarica: se puede realizar 6 semanas después del parto, o mas adelante en la mujer no gestante.

TECNICA QUIRURGICA

Hay 3 tipos básicos o técnicas para la ligadura de trompas que son:

•        técnica de pomeroy

•        técnica de Irving

•       Técnica de Uchida

PROTOCOLO:

Posición: decúbito supino

Incisión: mediana infraumbilical o pfannenstiel.

Anestesia: general o raquídea

INSTRUMENTAL:

•        canasta de pomeroy

•        canasta de mediana o infantil

•        canasta de apéndice

ACCESORIO:

•       separador de deaver

EQUIPOS

•       Unidad monopolar

•        unidad de aspiracion

ELEMENTOS

•        paquete de ropa

•        compresas abdominales

•        aseptogeringa o jeringa de 50 cm punta cateter

•       Caucho de succion

•       Electro cauterio

INSUMOS

•        gasas

•       Guantes

•        apositos

•        Hb # 20

SOLUCUIONES

•       Solucion salina

SUTURAS

•       Piel: polímero de poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de circulo curva cortante de 24 ó 26mm

•       Tcs: catgut simple 0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Fascia: poliglactin 910 0-1 con aguja punta redonda de  ½ circulo de 35mm

•       Musculo: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm

•       Peritoneo parietal: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 25mm ó o con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

•       Ligadura tubarica: catgut cromado 1(el ideal) 2 ó 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.

ARREGLO DE MESA DE ESTERILIZACION TOBARICA

“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”

MESA DE MAYO

1.  MB 4,3
2. Tijera de metzembaum y tijera de mayo
3. Pinzas Kelly curva
4. Pinzas Rochester curva
5. Pinzas allis
6. Pinzas de disección con y sin garra
7. Separador de farabeuf

MESA DE RESERVA

              

1. Canasta de instrumental

2 .paquete de ropa

3. Compresa de referencia con suturas y porta agujas

4 .Riñonera

5. pinza babcock

                      6.Guantes

TECNICA QUIRURGICA

1. Asepsia y antisepsia dl paciente
2. Vestida del paciente
3.  colocación de campos quirúrgicos estériles
4.  incidimos piel y tcs con Mb a h 20
5.  se hace hemostasia con Kelly curva o con el electro bisturí o catgut simpe 3/0 con aguja punta redonda de 25mm
6.  con separador de farabeut visualizamos la fascia de los músculos rectos anteriores
7.  se separa la fascia con pinza Kelly o allix y se amplia con tijera de matzembaum, dejando expuestos los músculos rectos anteriores los cuales de divulsionan manualmente
8.  se separa el peritoneo parietal con  2 pinzas Kelly curva y se incide con tijera de metzembaum y se amplia
9.  se llega a cavidad, el cirujano explora manualmente para explorar las trompas,  se introduce el separador de deaver y compresas abdominales
10.  se visualizan las trompas de Falopio, se traccionan con una pinza babcock, examinamos el trayecto de la trompa con el fin de no tomar el ligamento redondo
11.  con una pinza Kelly curva clampeamos el mesosalpinx cerca de la trompa y seccionamos con tijera de metzembaum, con el fin de liberar la trompa
12. En el sitio donde seccionamos el mesosalpinx nos queda una abertura tubarica donde se realiza un muñón con la trompa y se hace la ligadura con catgut cromado 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
13.  campleamos por encima de la ligadura con una pinza Kelly y seccionamos con tijera de matzembaum
14.  las trompas seccionadas se le entregan al instrumentador quirúrgico  en calidad de muestra y se clasifica de derecha a izquierda
15.  ya realizada la ligadura se introducen al interior de la cavidad se retiran los separadores
16.  se lava  la cavidad con solución salina
17.  realizamos el conteo del instrumental, insumos y elementos
18.  y se procede a realizar el cierre por planos

COMPLICACIONES

•        hemorragia

•        infección

•        absceso

•        dehiscencia de sutura

TECNICA DE IRVING Y UCHIDA

Posición: decúbito supino

Incisión: mediana infraumbilical o pfannestiel

Anestesia: general o raquídea

Instrumental

•        canasta mediana o infantil

Accesorio

•        sepador de deaver

Elementos

•        paquete de ropa

•        compresas abdominales

•        aseptojeringa o jeringa de 50 cm punta catéter

•       Caucho de succión

•       Electro cauterio

Insumos

•        gasas

•       Guantes

•        apositos

•        Hb # 20

Soluciones

•        solución salina

Equipos

•        unidad monopolar con placa metálica

•        unidad de aspiración

Suturas

·         Piel: polímero de poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de circulo curva cortante de 24 ó 26mm .

·         Tcs: catgut simple 0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

·         Fascia: poliglactin 910 0-1 con aguja punta redonda de  ½ circulo de 35mm

·         Musculo: catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm

·         Peritoneo parietal: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 25mm ó o con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

·         Ligadura tubarica: catgut cromado 1(el ideal) 2 ó 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.

TECNICA DE IRVING

Esta técnica asegura que los extremos seccionados no podrán unirse nuevamente. Es la mas usada y las mas segura.

•        se tracciona la trompa con pinza babcock, se clamplea el mesoslpinx  con Kelly curva y se secciona con tijera de metzembaum, liberando la trompa. Luego se clampea la trompa con pinza Kelly curva y ligamos con catgut cromado 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm y seccionamos con tijera de metzembaum teniendo en cuenta dejar la ligadura con los extremos largos.

•        una vez que queden los dos extremos de la trompa, realizamos dos bolsillos. Primero un bolsillo en la cara posterior del útero en la capa serosa con Mb 7 h 15 y terminamos la incisión con tijera d metzembaum

•        luego este bolsillo va a recibir el extremo proximal ya ligado y con la ligadura larga terminamos de cerrar el bolsillo

•        el segundo bolsillo lo realizamos de  igual manera pero en el mesoslpinx en la arte distal para enbolsillar el extremo ya ligado y suturamos tambien con la sutura larga que posee este extremo.

•        se sutura los bordes sangrantes del mesosalpinx con catgut cromado 2/0 con a guja redonda de ½ circulo de 25mm ó 26mm.

TECNICA  DE UCHIDA

Consiste en identificar el misosalpinx para aislarlo  del conducto tubarioco, se secciona y se liga el extremo distal al utero y extremo proximal se embolsilla en el mesosalpinx. Es la mas usada pero es segura-

•        se traccionan las trompas con pinzas babcock, se infiltra la jeringa la cual se le coloca la aguja de insulina y se le agrega de 1 a 2 cm de solucion salina mesosalpinx. La infiltracion va cerca al sitio donde se va a ligar.

•       Al infiltrar la solucion salina al mesosalpinx este se abomba y se distiende y el cirujano procede a clampear la trampa con pinza kelly curva y se secciona con tijera de metzembaum.

•       Se ligan los extremos proximales y distales con catgut cromado 1 con aguja pta redonda de ½ circulo de 35 mm.

•       Luego realizamos un bolsillo en el mesosalpinx en la parte proximal al utero con bistury y tijera de metzembaum y colocamos dentro de este el extremo proximal seccionado y ligado lo envolsillamos y suturamos.

•       El extremo distal solo lo ligamos y no lo envolsillamos.}

Queda suspendido en el mesosalpinx.

En esta 2 tecnicas despues de realizarla se procede a realizar el lavado de la      cavidad, se realiza el conteo del instrumental, insumos y elementos, luego realizamos el   cierre de planos.

MICROCIRUGIA DE TROMPAS DE FALOPIO

Este procedimiento consiste en restablecer la comunicación de la trompas  de falopio con el fin de que el ovulo, siga su trayecto normal y por lo tanto se produzca la fecundación.

INDICACIONES:

•       Esterilizacion electiva

•       Adherencias en las trompas

•       Endometriosis

·                              Pacientes que no han podido tener hijos

POSICIÓN: de cubito supino

INCISIÓN: de pfannestiel o mediana infra umbilical

ANESTESIA: general o raquídea

INSTRUMENTAL: canasta de laparotomía o mediana.

ACCESORIO: lente de 200 a 300mm o lupa.

·         Canasta de legrado

·         Canasta de plastia

·         Dilatadores lacrimales.

·         Separador de o’sullivan o’ connor

·         Valvas maleables

·         Instrumental de micro cirugia.

·         Pinza relojero o joyero.

·         Tijera de weesscott o castro viejo

·         Portaaguja de micro cirugia o mango largo

EQUIPO: unidad monopolar con placa metalica

·         Unidad de aspiracion

·         Equipo de venoclisis

ELEMENTOS

•        paquete de ropa

•        compresas abdominales

•        aseptogeringa o jeringa de 50 cm punta cateter

•       Caucho de succion

•       Electro cauterio.

INSUMOS:

•       Gasas

•       Guantes

•       Jeringa de 5 cc

•       Aguja de insulina de 22 o 24 mm

•       Sonda de foley de 16 x 5 o de 18x5

•       Sonda de foley pediatrica con balon de 12ml ó cateter peridural.

•        Hb # 20-11-15

•        equipo de venoclisis

SOLUCIONES

•       solucion salina con heparina para irrigar durante el procedimiento y evitar que los organos se resequen durante la cirugia.

•       Azul de metileno

SUTURAS

•       Piel: nylon o polipropileno 3/0 aguja punta recta de keith de 60-65mm

•       Tcs: catgut simple 2/0-3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm

•       Fascia:poliglactin 910 0-1 aguja punta redonda de 36.5 mm

•       Musculo: catgut cromado 2/0  con aguja punta redonda de medio circulo de 25mm

•       Anastomosis: prolene 7/0 2bv1 master (3/8 de circulo de 9-3 mm)

ARREGLO DE MESA PARA MICROCIRUGÍA

                                              

1.    Tijera wetcott

2.    Tijera castro viejo

3.    Dilatadores lacrimales

4.    Portaguja y sutura de microcirugía

5.    Pinza relojero

TECNICA QUIRURGICA

1. El cirujano introduce una sonda de foley pediatrica con balon de 2ml por via vaginal la cual va a cavidad uterina y esta sonda en el interior se le conecta un equipo de venoclisis esteril y a este se le conecta una  bolsa de solucion salina, la cual contiene azul de metileno.
2. Se procede a colocar los campos y hacer la incision de pfannestiel con MB 4 hoja 20, se continua con tcs y fascia hasta llegar al peritoneo con tijera de metzenbaum hasta llegar a cavidad.
3. Se introduce las compresas abdominales y el separador de deaver o el separador de o’ sullivan o’ connor
4.  se coloca la paciente en pocision de trendelemburg con el fin de que las asas se retraigan a la parte cefalica y nos permita trabajar mas comodos
5. Se localiza la trompa y se tracciona con pinza babcock y donde se realizo la ligadura con tijera de matzembaut curva y fina y pinza de diseccion  sin garra fina se retiran las aderncias que tiene la trompa
6. Se procede aretirar el instrumental general de la mesa de mayo y sobre ella se coloca el instrumental de microcirugia(microscopio)
7. Se usa el bipolar para coagular y con la pinza relojero y una tijera fina se retirar las ligaduras anteriores realizadas
8.  luego se aplica solucion salina con azul de metileno en los dos estremos que estan seccionados con el fin de distender el oviducto.
9. Después se realiza una incisión con Mb 7 hoja 11 en la serosa de las trompas con el fin de localizar el oviducto que esta distendido y se coagulan los vasos sanguíneos con el bipolar
10. Luego se irriga solución salina para que no se reseque la trompa y se queme. Se procede ha hacer anastomosis introduciendo un catéter peridural o un dilatador lacrimal a nivel de las fimbrias para seguir el trayecto dl oviducto y poder hacer la anastomosis con poliglactin 910 7/0 ó 8/0 con aguja redonda de ½ circulo de 16mm ó catgut cromado 7/0-8/0 con aguja punta redonda de ½  circulo de 36.5mm
11. Se irriga azul de metileno para verificar la permeabilidad de la anastomosis
12. Terminada la anastomosis se deja un catéter peridural durante la trompa y se avoca a la piel evitando así que la anastomosis se dañe y se retira a las 4 ó 5 días por cavidad abdominal
13. Se retira el instrumental de microcirugía y la compresas abdominales
14. Luego se procede a colocar nuevamente el instrumental básico y se realiza el lavado del instrumental
15. Se realiza el recuento de instrumental, elementos e insumos.